Детская психология
 

Отрасли        психологии


RSS Настроить






Влияние внутренней картины болезни на трудоспособность больных, перенесших органическое поражение мозга

Диссертант: Халфина Алла Борисовна
Год защиты: 1974
Ученая степень: кандидат психологических наук
Специальность: 19.00.04 – медицинская психология
Научный руководитель: Рубинштейн С.Я. Зухарь В.П.
Ведущее учреждение: ЦИЭТИН
Место выполнения: Институт психиатрии
Оппоненты: Поляков Ю.Ф. Николаева В.В.
Добавить в закладки
Версия для печати
Отправить на e-mail

ХАЛФИНА АЛЛА БОРИСОВНА

ВЛИЯНИЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ НА ТРУДОСПОСОБНОСТЬ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА

ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Проблема трудоустройства психически больных является одной из актуальных проблем современной психиатрии и патопсихологии. Труд является одним из средств, способных влиять на их психическое состояние. Правильный выбор трудовых рекомендаций для больных, прошедших курс лечения, важен для становления ремиссии, для формирования и закрепления компенсаторных механизмов психической деятельности. По определению, принятом ВОЗ ООН, социальная реабилитация это «третичная профилактика», направленная на уменьшение последствий перенесенного заболевания, компенсацию дефекта и предупреждение инвалидности. Недостаточность мероприятий по трудоустройству психически больных приводит часто к возникновению социально неприемлемых форм их действий.

В последнее десятилетие психиатры и психологи уделяют большое внимание вопросам профессионального восстановления и социального устройства психически больных, главным образом инвалидов.

Важность этой задачи столь велика, что вызвала необходимость специального постановления Совета министров СССР от 17 января 1974 года, В котором указаны необходимые условия для привлечения к производительному труду психически больных.

Изучению восстановления трудоспособности психически больных инвалидов посвящено огромное количество исследований (В.М. Коган, Э.Л. Коробкова, Д.Е. Мелехов, М.М. Кабанов, Т.И. Тепеницина и др.).

Задачей нашей работы является изучение трудоспособности больных, перенесших органическое поражение мозга (не инвалидов или инвалидов 3 группы), т.е. изучение некоторых причин, способствующих восстановлению и сохранению трудоспособности, либо, напротив, инвалидизации больных.

            Эти больные, которые находятся как бы на стадии инвалидности, не привлекают особого внимания патопсихологов и психиатров. Процесс их приспособления к труду после завершения лечения проходит часто в том же организационном порядке, что и трудоустройство здоровых. Между тем, они нуждаются в особом внимании и особом подходе, так как именно эта категория больных представляет значительный резерв сохранения трудоспособности людей. Поэтому практическая задача исследования – сокращение инвалидизации по психическим заболеваниям, в связи с более рациональным выбором конкретного вида труда.

В работах Б.В. Зейгарник показано, что решение вопроса о компенсации и восстановлении функции, вопроса о профессиональной пригодности больного невозможно без учета личностного фактора.

Теоретическая проблема исследования заключалась в изучении влияния внутренней картины болезни на трудоспособность больных, а также в использовании данных о своеобразии различных видов внутренней картины болезни для суждений об особенностях личности больных.

В отечественной медицине понятие внутренней картины болезни было введено А.Р. Лурия. Разделяя субъективные и объективные проявления болезненного процесса, А.Р. Лурия сопоставлял «внутреннюю» и «внешнюю» картины болезни у соматических больных. Изучение внутренней картины болезни соматических больных ведется в настоящее время В.П. Зайцевым (постинфарктные состояния), Скворцовым (реакции больных на диагностику рака). Специальные исследования отношения больных к своему увечью опубликованы Т.В. Дембо. Значительно большую роль, чем в терапевтической клинике, играет внутренняя картина болезни при психических заболеваниях. В психиатрической клинике особенности внутренней картины болезни особенно трудно отграничить от проявлений самой болезни.

В одной из работ Ю.Ф. Полякова говорится о трех требованиях, которые предъявляет область социально-трудовой адаптации психически больных к патопсихологии.

В патопсихологической литературе изучению внутренней картины болезни посвящена работа В.В. Николаевой. Исследуя больных с различными психическими заболеваниями, В.В. Николаева сопоставляла внутреннюю картину болезни с реальной оценкой их психического состояния по клиническим и экспериментально-психологическим данным. Проведенное исследование позволили В.В. Николаевой сделать выводы о том, что изучение внутренней картины болезни дает ценный материал для характеристики общего психического состояния больных и особенностей их личности.

Мы предположили, что внутренняя картина болезни раскрывается не столько в жалобах больных, но как бы проецируется на отношение больных к различным обстоятельствам их жизни.

В жизни каждого человека любое серьезное заболевание, как и каждое крупное происшествие, является событием, которое приводит к «переоценке» обычных, Установившихся в его жизни отношений, ценностей, смыслов. Эта переоценка проявляется в том, что разные предметы, обстоятельства, окружающие люди, меняют для человека свой смысл. Характер смены ценностей, масштабность этого переосмысливания, может служить существенным индикатором структуры самой личности, глубины и стойкости ее основных потребностей интересов, ценностей. К сожалению, в научной психологической литературе описаний таких переломных моментов жизни мало. Ими обычно пользуются в художественной литературе для раскрытия характеров действующих лиц. Таково, например, описание перестройки и смены ценностей и отношений Андрея Болконского после его ранения. Специально посвящена этому вопросу повесть Ежи Ставинского «Час пик».

В медицине содержится интересный материал, регистрирующий значительно боле скупыми, но фундаментальными фактами те сдвиги в потребностях, интересах и ценностях людей, которые возникают, когда человек узнает, что он серьезно болен. В отличие от историй болезни соматических клиник в историях болезни психиатрических клиник содержатся более полно описанные факты, характеризующие изменения отношения больных к труду, семье, к различным культурным ценностям жизни. В этих историях приводятся описания поступков и трудовой деятельности больных так или иначе реагирующих на катастрофу. Возникает возможность и целесообразность использования биографического изучения больных по историям болезней, т.е. использование метода, предложенного Б.В. Зейгарник, а также Ж. Политцером и Л. Сэвом.

Сложность изучения внутренней картины болезни больных, находящихся в психиатрической клинике, заключается в следующем: исследуются больные, перенесшие поражение головного мозга, т.е. органа отражения, того органа, от полноценной работы которого зависит сознание и самосознание человека. Можно предположить, что измененное отношение таких больных к окружающему является прямым следствием самого поражения мозга. Но возможно также, что измененное отношение является опосредованным, т.е., что оно может быть результатом переживаний личности человека, его реагированием на одно из тяжелейших жизненных событий, а именно на осознание нарушений своей умственной работоспообности. Вопрос о роли деятельности больного в опосредовании патологических симптомов и синдромов был предметом исследования С.Я. Рубинштейн.

О переживаниях и состоянии психики больных недостаточно судить только по их жалобам и высказываниям. Должны быть в первую очередь учтены реальные действия и поступки больных, образ их жизни после перенесенного заболевания. Только психиатрическая клиника дает возможность получения подобного достоверного материала. Поэтому мы решили воспользоваться сочетанием экспериментальных и клинических, т.е. биографических данных для ответа на этот вопрос.

Таким образом, теоретический смысл работы заключается в изучении личностных особенностей больных, путем рассмотрения того, как перестраивается их личность при заболевании.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПЫТУЕМЫХ И МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ.

            Для решения поставленной задачи нами было исследовано 170 больных с органическим поражением мозга без явной локальной патологии и слабоумия. Возраст больных преимущественно от 20 до 40 лет. Профессии этих больных самые разнообразные. Эту группу составили больные, которым в клинике был установлен диагноз «органическое заболевание ЦНС». Этиология этих нарушений была различной: последствия травмы головного мозга, инфекционных заболеваний, воспалительных процессов.

            В зависимости от уровня образования исследуемых больных были использованы разные серии методик, направленных на изучение познавательной деятельности и особенностей личности (заучивание 10 слов, пиктограмма, классификация, задание Выготского-Сахарова, сравнение понятий, существенные признаки, отыскивание чисел, пробы на совмещение, исследование самооценки и т.д.). Всего было проведено 1530 экспериментов. При интерпретации экспериментальных данных по этим методикам, якобы направленным только на исследование познавательных процессов, особое внимание уделялось критичности больных, целенаправленности их поведения, заинтересованности в результатах, в оценке их решений. Помимо экспериментальных данных был подвергнут анализу профессиональный маршрут больных, не только по данным истории болезни, но специально выявлявшийся и в личной беседе с больными. В беседе выяснялись самые разнообразные вопросы: интересы, планы, намерения, заинтересованность в выполняемой работе, выявлялись трудности. Собирались характеристики с места работы. Часть больных изучалась катамнестически.

            Там, где это удавалось, мы, согласуя свое мнение с врачом, давали конкретные советы по трудоустройству. Однако эти советы не всегда выполнялись.

            Таким образом, основным методом изучения (помимо экспериментального) был анализ жизненного пути больного, т.е. метод биографический.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Экспериментально-психологическое исследование больных показало, что все они представляли собой довольно однородную группу по особенностям нарушений умственной работоспособности.

Разумеется, уровень полученного образования и навыков умственной работы влияли на то, как могли больные справиться с задачами разной степени сложности. Более образованные больные могли справиться с заданиями, требовавшими сложных обобщений и логических умозаключений (например, задание Выготского-Сахарова), а при изучении больных, не имевших среднего образования, приходилось исследовать те же процессы более простыми заданиями (например, классификация, установление последовательности событий и др.). Однако достижения больных в выполнении экспериментальных задач оцениваются обычно в сопоставлении с их образовательным уровнем, поэтому суммарный анализ экспериментальных данных дал основание прийти к выводу о значительном сходстве особенностей их интеллектуальной деятельности.

Больные достаточно осмысливали задания, требовавшие синтеза и обобщения. Ассоциации их носили адекватный характер, однако при решении заданий порой выявлялась чрезмерная обстоятельность суждений.

При выполнении длительного ряда однотипных заданий больные не могли длительно удерживать правильный способ действий, допускали ошибки. Это давало основание говорить о нарушении умственной работоспособности больных. В.М. Коган выдвинул предположение о том, что у многих больных основным фактором, снижающим работоспособность, является сужение объема внимания, невозможность одновременного учета нескольких условий, истощаемость, которая проявляется в виде нарушений памяти, колебаний внимания. Наши данные подтвердили это положение. При исследовании выявляется, что у больных ослаблено активное внимание, выражена утомляемость. Колебания внимания выявлялись у больных-органиков как при исследовании сложных форм психической деятельности, так и при анализе элементарных ее проявлений. Оно состояло в том, что обобщенный характер выполнения задания прерывался решениями ситуационного порядка. В счетных или иных заданиях возникали случайные ошибки.

Такие же нарушения были и у группы больных с травматической эпилепсией, что соответствует наблюдениям Л.Н. Балашовой и др.

Таким образом, у всех исследованных больных выявились приблизительно сходные нарушения умственной работоспособности, а именно ослабление памяти, внимания, утомляемости, т.е. признаки церебрастении.

2. Различия трудоспособности больных, как выявило исследование, зависело не столько от нарушений умственной работоспособности, сколько от внутренней картины болезни. Именно оттого как больные осознавали ее, как менялось их отношение к своей трудовой деятельности, к семье и к окружающей действительности, в большей мере зависела их трудоспособность.

Эта система отношений проявилась в очень конкретных жизненных поступках: в выборе места работы, в том, соглашались ли они со сменой места работы, которую им рекомендовали, даже в том, каковы были их притязания к заработку и престижности профессии.

Детальный анализ конкретных обстоятельств жизни больных позволил выделить главные из этих отношений. Ими оказались следующие:

- отношение к трудовой деятельности вообще, которое проявлялось в желании работать, либо иметь инвалидность;

- отношение к конкретному виду труда, к правильности выбора или смены профессии (Иными словами, в какой мере они осознавали, что имеющиеся у них заболевания требуют особого выбора конкретной специальности);

- непосредственное отношение больных к оценке тяжести своей болезни (недооценка или переоценка ее), т.е. внутренняя картина болезни в узком смысле слова;

- отношение к возможностям собственной личности. Искажение внутренней картины болезни достигало иногда такой степени, что приводило к измененной самооценке больного. У больных наблюдалось повышение уровня притязаний к престижности профессий, граничащее с некритичностью. В ту же группу мы отнесли больных, у которых болезнь вызывала неоправданно низкую самооценку, неверие в свои возможности трудиться.

Деление в некоторой мере схематично.

3. Основываясь на этих показателях, мы разделили больных на 4 группы.

1 группа больных с сохранной системой отношения к труду (60 человек). Больные этой группы характеризуются прежде всего правильной оценкой тяжести своего заболевания. Это люди, у которых работа занимала главное место в жизни. В беседе больные говорят, что без работы не представляют себе дальнейшей жизни.

Пример. Б-я С., 1930 г.р., преподаватель института. Диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС (с преимущественным поражением диэнцефальной области).

Больная была соматически ослаблена (малярия, ревматизм) с детства. Однако она успешно окончила школу и институт, стала преподавательницей ВУЗа. Создала семью. Перенесла две предельно тяжелые психические травмы (смерть первого трехмесячного ребенка, трагическая гибель второго восьмилетнего сына). Сохранила семью, родила еще двух детей.

Резкое ухудшение состояния (возникшие из-за ревматизма диэнцефальные кризы) заставили больную активно добиваться лечения. Стремится после лечения сохранить работу по специальности.

Во время беседы с больной выявляется повышенный интерес к своей работе, желание во что бы то ни стало остаться на прежнем месте работы. По совету психолога было рекомендовано уменьшить трудовую нагрузку, снизить количество рабочих, т.е. лекционных часов. Для преподавателя ВУЗа это оказалось возможным. По полученным сведениям больная чувствует себя хорошо, продолжает работать.

Другой пример: б-я А., 1932 г.р., врач. Диагноз: атипичная депрессия, протекающая на органически неполноценной почве.

Работала в разных селах участковым врачом-тарепевтом, любили свою работу. Считает себя больной с 1967 года, в связи с неправильным поведением мужа. В действительности была стационирована, т.к. сама страдает эндокринным заболеванием.

У данной больной трудно выявить начало заболевания, трудно дифференцировать, что обусловлено самим заболеванием мозга, а что психогенными факторами. Однако органическое заболевание имеет место, и все же больная может работать, сохранять трудоспособность.

Сопоставляя клинику и психологическое исследование, учитывая повышенную заинтересованность в труде, но и снижение работоспособности в данный момент, больной было рекомендовано снизить нагрузку. Это стало возможным благодаря данному ей заключению. Больная сообщает, что уже 5 лет успешно работает, сократив нагрузку, освободившись от ночных дежурств.

Больные этой группы (учитывая клинические данные, данные психологического исследования, отношение к выполняемой работе, характеристики с места работы) могут сохранять работоспособность на прежнем месте работы. Однако их состояние в период обследования свидетельствуют о некотором ослаблении трудоспособности. Возникает целесообразность изменения рабочей нагрузки (облегчения условий труда, сокращение рабочего дня, работа в одну смену и т.д.). Тем самым люди остаются на прежнем месте работы. Они не становятся инвалидами. Небольшие ограничения их трудоспособности прямолинейно вытекают из перенесенной болезни, т.е. их явлений церебрастении. Никакая система отношений не нарушена. И все же требуется вмешательства психолога и врача для совета и правовых мероприятий по снижению рабочей нагрузки.

Щадящий режим является существенным фактором реабилитации на производстве. Лица с временно пониженной трудоспособностью могут оставаться на прежнем месте работы, если ограничить время работы. Таким образом можно понизить число ранних инвалидов, а также избежать рецидивов болезни.

2 Группа больных характеризовалась неправильным отношением к выбору новой или сохранению ранее избранной профессии (35 человек).

Это больные, которые работают, но избранный ими вид работы подлежит изменению.

У этих больных перенесенное заболевание создало такую структуру нарушений, такой дефект, при котором выбор специальности требовал особых размышлений, а сохранение прежней оказывалось не всегда возможным, иногда явно нецелесообразным. Более обоснованный, обдуманный выбор специальностей может сохранить их в числе работоспособных.

Эта группа является важной, во-первых, по практическим соображениям. Именно правильная конкретная трудовая ориентация может резко сохранить количество психически больных инвалидов. Во-вторых, эта группа представляется теоретически интересной, т.к. она помогает сопоставить структуру дефекта и круг профессий.

Попытка сопоставления индивидуальных особенностей психики здоровых людей с разными сферами их деятельности сделаны В.М. Коганом.

По нашим данным возникает некоторая возможность сопоставить структуру дефекта с различными видами трудовой деятельности.

Приведем пример.

Б-я С., 1941 г.р., экономист. Диагноз: арахноидит с диэнцефальным синдромом.

После окончания Университета работала в должности инженера-проектировщика, затем перешла на работу в качестве экономиста.

Больная в 29 лет перенесла арахноидит. Безуспешное лечение привело ее в институт психиатрии. У больной выраженная органическая симптоматика. По данным психологического исследования выявляется утомляемость, ослабление памяти и внимания. У больной установка на труд, на возвращение к прежнему месту работы.

Больная работает экономистом, работа связана с цифрами, с напряжением внимания. Самостоятельно не высказывает предположение о возможности перемены места работы, но жалуется на утомляемость при необходимости в быстром темпе оперировать цифровым материалом. Между тем, учитывая объективные признаки ослабление внимания и утомляемость, психолог высказал предположение о необходимости перемены места работы. По словам больной, такая возможность имеется (отдел технической информации). Эта работа не связана с принудительным темпом, с отчетностью и цифровым материалом. В настоящее время больная работает в информационном центре (консультирует посетителей в свободном для нее темпе).

Другой пример представляет собой наблюдение когда больному требуется запретить работать по избранной им специальности, но считать трудоспособным.

Б-й М., 1952 г.р., образование 8 классов, шофер. Диагноз: «остаточные явления органического поражения ЦНС неясного генеза (возможно травматического)».

Родился в синей асфиксии. Рос и развивался замедленно. В возрасте от 4 до 14 лет имел 6 травм, из которых 3 с потерей сознания. Больной окончил 8 классов массовой школы и по направлению военкомата поступил на курсы шоферов. Очень хотел служить в армии, боялся, что его могут комиссовать по зрению и плохой памяти. Скрыл свою болезнь. Был призван в армию, где работал шофером на хлебной автомашине. Имел 6 аварий. В связи с появлением психосенсорных расстройств, головокружений, рвоты был направлен в психиатрическую больницу.

Оценивая клинические данные (пароксизмальные расстройства сознания), следует сделать вывод, что работа водителя для больного недопустима. Необходима переквалификация. Поскольку в экспериментальных данных не было оснований для суждений о грубом интеллектуальном снижении, а выявилось лишь ослабление внимания, можно было заключить, что больной в основном трудоспособен.

По данным психологического исследования можно предположить, что учиться больному будет трудно. Тяжелый физический труд также противопоказан (в связи с органическим поражением ЦНС). Учитывая, что больной обнаружил некоторый запас представлений в области литературы и искусства, мы сделали предположение, что больному можно было бы работать в библиотеке. Другим вариантом могла бы быть работа по озленению города. Больной мог бы быть лаборантом. Катамнез не известен.

Были случаи, когда наши рекомендации отвергались больными.

Б-я С., 1941 г.р., электрослесарь. Диагноз: ипохондрический синдром у больной с органической симптоматикой травматического генеза.

После окончания 10 классов перенесла травму головы с потерей сознания. Последствия травмы сказались спустя полгода. Несмотря на плохое самочувствие (сонливость, головные боли, утомляемость), поступила в радиотехническое училище. Была энергичной, вела общественную работу, однако состояние ухудшалось, учиться стало труднее. После замужества и тяжело перенесенных беременностей и родов состояние еще ухудшилось, поступала неоднократно в больницы.

Больная работает на химическом комбинате, в электротехнической лаборатории, электрослесарем 5 разряда. Больная собирает приборы из мелких деталей. Работа напряженная, больная сама отмечает, что устает, появляются головные боли, не может найти нужную деталь.

Следовательно, данный вид работы больной труден. Возможно, что именно такая работа ухудшает ее состояние. В то же время нет оснований делать вывод, что больная нетрудоспособна вообще.

Больной рекомендовано на некоторое время изменить работу. Однако, несмотря на некоторую ипохондричность, постоянное стремление лечиться, обилие жалоб, данный совет о смене профессии не был принят.

Таким образом, не все больные согласны изменить или снизить рабочую нагрузку. Такая инертность, непонимание ситуации приводит к тому, что больные часто попадают в стационар, состояние их здоровья ухудшается. В работе Л.М. Ваймана, В.П. Петрунек, Т.И. Тепенициной также показана инертность при попытках изменения трудоустройства у больных эпилепсией.

Другой пример.

Б-й М., 1944 г.р., образование 8 классов, работает грузчиком. Диагноз: «органическое заболевание ЦНС. Астеническое состояние».

В 14 лет у больного обнаружена холестетанома спинного мозга. Оперирован. Работал револьверщиком, с работой не справлялся, ушел. Устроился такелажником, ушел (не понравилось), затем перешел на работу в плодовоовощную базу, работал грузчиком, не учитывая вредности этой работы для него. Считает, что работа мало интересна, но хорошо оплачивается. Высказывает намерение работать чертежником.

Больной сознает свою болезнь, но не учитывает ее при решении вопроса о трудоустройстве.

Оценивая клинические данные, психологическое исследование, мы сделали предположение относительно будущего трудоустройства больного. Учитывая молодой возраст больного и отсутствие какой-либо квалификации, необходима работа, которая; обеспечила бы перспективы роста. Выполняемая работа грузчика, по состоянию ЦНС и соматическим показателям больному противопоказана и не дает перспективы на будущее. Намерение работать чертежником представляется нецелесообразным. Учитывая, что у больного малое образование, плохая моторика, ослаблены память и внимание, вероятно, что с работой чертежника он справиться не сможет. Больней живет о матерью, своей семьи не имеет и мог бы некоторое время ограничиться небольшой зарплатой. Можно рекомендовать работу ученика на мебельной фабрике, с тем, чтобы была возможность постепенно повысить свою квалификацию. Кроме того, специальность мебельщика могла бы в свойственные ему периоды ухудшения состояния (расстройство сна, раздражительность) дать в ему возможность индивидуальной (кустарной) работы.

Некоторые больные с ослабленной памятью и вниманием, утомляемостью обнаруживают, однако, эмоционально-волевую устойчивость, характер их побуждений и уровень мотивации адекватен. Для таких больных работа, требующая широкого объема внимания и переключения, противопоказана. Но они могут работать с людьми.

В других случаях эмоциональная устойчивость и раздражительность препятствовали труду, связанному с общением с людьми, но допускали выполнение технической работы. Следует особенно подчеркнуть, что совершенно разные ситуаций возникали при первичном выборе и профессии.

Эти больные обнаруживают адекватное отношение а труду, однако выбор профессии или сохранение работы оказывается неадекватным. Больные этой группы пытались преодолеть свою болезнь, пытались сохранить или приобрести специальность, которая не соответствовала их возможностям. Здесь значительно больше, чем здоровым, необходима помощь психиатра и психолога в профессиональной ориентации.

Таким образом, у личностно сохранных выявляется обусловленное болезнью несоответствие психического склада и избранной специальности. Они не осознают того, что перенесенное ими заболевание изменило ситуацию и это изменение требует от них пересмотра трудового маршрута.

3 группа - больные с неправильной оценкой тяжести болезни – 30 человек.

Сюда входили те больные, которые переоценили или недооценили свою болезнь. Такие варианты отношения больных к своей болезни описаны разными авторами, при разных нозологиях (М.С. Лебединский, В.П. Зайцев). В психологической литературе они отмечены В.В. Николаевой. По нашим данным также имеет место не только переоценка, но и недооценка тяжести своего заболевания. Речь идет не об ипохондрических синдромах, а об ипохондрических реакциях, либо об ипохондрическом развитии личности.

В клинической беседе выяснилось, что часть больных этой группы значительно переоценивают тяжесть своего заболевания, считают себя тяжело больными, предъявляют массу жалоб. Особенно ярко расхождение внутренней картины болезни исследуемых больных с объективными данными проявилось в психологическом исследовании и, прежде всего, при исследовании самооценки. Все больные этой группы оценивают себя по шкале «здоровье» как почти самых тяжелых больных. Неадекватная оценка тяжести своего состояния приводят к сужению круга интересов, их начинают интересовать только вопросы здоровья. Фиксируясь на своих болезненных ощущениях, отводя им в жизни все большее место, больные фактически перестраивают свою ценностную ориентацию. Их перестают интересовать многие вопросы.

Пример: Б-й Ч., 1938 г.р., средне-техническое образование, преподаватель техникума. Диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС.

Окончил школу, электротехнический техникум, 4 курса горного института, одновременно преподавал в техникуме.

В 1969 году без убедительных оснований получил третью группу инвалидности. Жалобы – головокружение, сердцебиение, ощущение качания пола под ногами.

Больной фиксирован на своих болезненных ощущениях. Ко всему, в том числе к исследованию и оценке своего психического состояния, относится безучастно. Не тяготится инвалидностью. Равнодушно говорит о том, что никогда не сможет вернуться к своей работе. Стал злоупотреблять алкоголем.

В данном случае, если бы больной не получил в свое время, по ошибке, группу инвалидности, а продолжал бы работать, то, возможно, он и не злоупотреблял бы алкоголем, во всяком случае не столь быстро деградировал бы.

Другой пример: б-ой   И., 1942 г.р., образование среднее.

Диагноз: органическое заболевание головного мозга,

В прошлом спортсмен, имеет первый и второй разряды по многим видам спорта, в настоящее время весь фиксирован на своих болезненных ощущениях. Не работает. Ни клинические, ни экспериментально-психологические данные оснований для инвалидности не выявляют.

И в первом и во втором случае требуется рациональная психотерапия с больным и родственниками. В работе Граве показано, что дольному нужна «не утешающая / cюсюкающая /, а обоснованная, житейская психотерапия»; нам представляется, что она должна сочетаться с действенной помощью. Этим должны заниматься и врач, и психолог.

В реакциях больных на болезнь заметна роль преморбидных свойств личности. Люди примитивные, эгоистичные чаще дают ипохондрическое развитие, чем люди, у которых сформировался определенный уровень потребностей и культурных ценностей.

В эту же группу вошли больные, которые в некоторой степени игнорируют, недооценивают свою болезнь, ее тяжесть. Для них изменение профессии или места работы не всегда представляется убедительно необходимым. Их удерживает от этого материальная заинтересованность, привычка, опасение включения в новый коллектив, необходимости овладения новыми навыками. Многие продолжают работать ради семьи, не предусматривая последствия таких действий.

Приводим иллюстрацию:

Больной П., 1947 г.р., вулканизаторщик.

Диагноз: кардиофобический синдром сложного генеза /травма + инфекция/ у личности с психастеническими чертами и органической недостаточностью.

У больного имеет место органическое заболевание, которое спровоцировалось психогенными факторами. И все же больной может работать. Однако, учитывая что больной работает на заводе первой категории вредности, ему было предложено изменить цех, перейти на работу, не связанную с вредностью на этом же заводе. Однако, желая сохранить большую зарплату, он продолжает работать в цехе первой категории вредности. Занимается самолечением, комбинируя алкоголь с лекарствами, мотивируя это тем, что ему от такого самолечения становится лучше.

Часть больных, не понимая, что они не здоровы, не смотря на убедительные доводы психиатра и психолога о необходимости изменения или снижения нагрузки, отказываются от этого. Они ссылаются на то, что имеют ценный профессиональный опыт, который дает возможность на какой то период времени сохранить трудоспособность. Затем происходит срыв – обострение состояния.

Больная Т., 1939 г.р., начальник лаборатории в НИИ.

Диагноз:  остаточные явления перенесенного арахноэнцефалита.

Высказывает жалобы на состояние умственной работоспособности: «катастрофически падает память, очень быстро устаю». «Работаю на износ». В тоже время считает для себя необходимым сохранение прежнего служебного положения.

При экспериментально-психологическом исследовании у больной выявляются обстоятельность, выраженные колебания внимания и расплывчатость суждений.

Учитывая все факторы, психологом совместно с врачом было рекомендовано снизить нагрузку, уйти с заведывания лабораторией, перейти на должность инженера этого же отдела.

По катамнестическим данным известно, что больная, следуя советам психолога и врача, оказалась от  LINK Word.Document.8 "C:\\WINDOWS\\Рабочий стол\\6\\Халфина_А_Б_автореферат.doc" OLE_LINK1 \a \r  \* MERGEFORMAT Ошибка! Ошибка связи. и перешла на должность ведущего инженера этой же организации /но фактически стремится выполнять прежние обязанности/. Чувствует себя плохо, перестала следить за домашним хозяйством, за семьей.

Неоправданную инвалидизацию больных этой группы можно было предупредить рациональной психотерапией.

Изменение критического состояния отношения к болезни иногда трудно /хотя все же возможно/ ограничить от ослабления критичности к своей личности.

В 4-ю группу  вошли больные /45 человек/ с неадекватной самооценкой. Это больные, у которых при комплексном обследовании выявляются расхождение: несоответствие уровня притязания и возможностей больного /двоякого типа/.

Некритичное отношение к своим возможностям, выражающееся в несоответственно больших притязаниях, становится препятствием к трудоустройству, а у некоторых больных приводит к обострению состояния. Уровень притязаний проявляется в выборе или сохранении профессии, с относительно высоким престижем или зарплатой.

Пример: больной Д., 1941 г.р., окончил 10 классов, работал радиомонтажником. После перенесенного гриппа и травмы появились припадки. ВА настоящее время у больного , в течение нескольких лет нет припадков, однако от всех видов предложенных работ отказывается, так как они его не удовлетворяют.

По данным клиники, психологического исследования, нет оснований считать больного нетрудоспособным. Между тем, его длительное пребывание без работы может привести к ухудшению состояния.

Другой пример: Больной К., 1940 г.р., работает художником – оформителем.

Диагноз: органическое заболевание головного мозга инфекционного генеза.

Начало заболевания сам больной связывает с тем, что волновался с безуспешной попыткой поступить в Строгановское училище. Больной

4 раза поступал в училище и после очередного, неудачного  поступления  - ухудшение состояния.

Несмотря на то, что больной сам замечал трудности осмышления, считает реальным поступление в Строгановское училище, фактически не замечая, что со времени болезни стал менее работоспособным.

В данном случае высокий уровень притязаний больного / Строгановское училище/ препятствует его трудоустройству и приводит к ухудшению состояния. Учитывая невысокий общий интеллектуальный уровень, ослабление работоспособности следовало переориентировать больного. Вместо поступления в Строгановское училище можно было рекомендовать окончить художественные курсы или среднее художественное учебное заведение.

Другие больные этой группы, у которых самооценка была резко и необоснованно понижена из-за болезни, также теряли установку на труд. Резко пониженная самооценка у этих больных, отсутствие борьбы, направленной на преодоление своего дефекта, приводила к деградации личности. Они опускались, не искали работу, либо довольствовались случайными заработками. У некоторых больных особенно легко развивались дурные привычки и потребности; возникала другая, вторая болезнь – хронический алкоголизм.

При алкогольной интоксикации преморбидные свойства личности; аффективная неустойчивость, склонность к наиболее легкому способу повышения настроения и др. играют особенно большую роль. Недооценка болезненного состояния, отсутствие критики и соответственно нарастающая безответственность, отрицательное отношение к труду – все это может говорить о плохом прогнозе.

Мы наблюдали все, что описано в работах Б.С. Братусь, в которых разбирается вопрос о некритичности больных хроническим алкоголизмом. Они некритичны к своему состоянию не только в следствие одного интеллектуального снижения, мозговой слабости, но и потому, что иерархия их мотивов глубоко изменена и наиболее ценным, личностно значимым для них становится лишь то, что ведет у удовлетворению возрастающей потребности в алкоголе. В результате меняется вся система оценок.

Таковы группы, представленные в наших наблюдениях. Во 2,3,4 группах можно было отметить различные типы изменений отношений больных к трудовой деятельности в связи с разным осознанием факт своего заболевания. Следует подчеркнуть, что состояние умственной  работоспособности этих больных по (грубо суммированным) данным экспериментально – психологического исследования не отличалось от состояния больных 1-ой группы. Различия же проявившееся в их отношении к конкретным видам трудовой деятельности, к своей позиции в обществе и семье были значительны. Эти отличия могли найти объяснения только в разном самосознании этих больных, в разном переживании болезни и своих возможностей.

Кроме того, приходилось наблюдать таких больных, которые по формальным основаниям не должны быть включены в данную работу. Они действительно были инвалидами в следствие некритичности, слабоумия, но, все же вопрос о трудоустройстве, именно о трудоустройстве, а не только о посещении лечебных мастерских возникал.

Так, например; больной, бывший студент 4 курса медицинского института, во время прохождения производственной практики заболел менингоэнцефалитом. В результате слабоумие, некритичность. Соматически – достаточно крепкий, здоровый юноша. Следовало немедленно, не откладывая начать приучать больного к труду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Изучение больных, перенесших органическое поражение мозга и поступивших в психиатрическую клинику, обнаружило среди них значительное количество лиц, стоящих как бы на грани инвалидности.

Прямой зависимости между тяжестью поражения цнс ( ни по неврологическим, ни по психологическим данным ) и трудоспособностью не выявилось. Можно считать, что все обследованные 170 больных представляли собой более или менее однородную группу.

Наши наблюдения подтвердили известные клинические данные о сущности церебрастенического синдрома. Но можно лишь удивляться тому, что при однородных нарушениях психики фактическая трудоспособность и конкретный выбор специальности не были зависимы от степени этих нарушений. Были относительно сохранные люди, работавшие грузчиками, и встречались люди с аналогичными нарушениями, удерживавшиеся на квалифицированных работах. Причины такого несоответствия обнаруживались по данным их внутренней картины болезни.

Это сознание болезни проявлялось не столько в жалобах больных, сколько в их отношении к труду, к профессии, к семье, к зарплате, к сослуживцам, к врачебному персоналу и даже к психологическому эксперименту. Так, больной, не осознавший тяжести своего заболевания, работает на вредной для него специальности из-за денег, так как жена считает необходимым купить мебельный гарнитур. Больная, охваченная страхом перед возможностью ухудшения своего психического состояния, перестает заботиться о ребенке. Другая больная, целенаправленная, стремящаяся во что бы то ни стало вернуться к труду и заботам о семье, ведет себя в больнице как ипохондрическая, стараясь получить «максимум лечебных процедур». Подобные поступки больных, т.е., в широком смысле слова, измененное отношение к действительности, становится «лакмусовой бумажкой» степени зрелости и сохранности личности больных.

Обращает на себя внимание следующее:, чем более прочными и стойкими были сформировавшиеся преморбидно, в молодости потребности и интересы больных, тем менее резко и незаметно происходила смена ценностей и система действий и поступков больных. Более устойчивым оказался смысл окружающего, установка больных на труд. Процесс переосмысливания был, как бы, завуалирован, затемнен, продолжен во времени, а, иногда, и вовсе не происходил.

И еще одно проявление искажения внутренней картины болезни обращало на себя внимание. Очень часто больные, перенесшие в действительности травму черепа, инфекции или воспалительное заболевание мозга, при поступлении фиксировали внимание врачей на психических травмах – таких, которые едва ли могли быть причиной их стационирования. Так они сами предпочитали понимать причины своего заболевания.

В приведенных далее выводах типы искаженного осознания болезни даны крайне схематично; в действительности они более многообразны, часто сочетались. Так, например, больной с ипохондрическим синдромом, то есть с преувеличением представления о тяжести своего заболевания мог требовать от врачей невозможного в конкретном случае излечения и, в то же время, обнаруживать некритическое отношение к своей болезни, повышенный уровень притязаний к своей будущей специальности.

Недостаточное отражение в сделанных выводах нашли факты совершенно поразительной гиперкомпенсации некоторых больных, сохранивших работоспособность, несмотря на то, что именно их специальность не допускала возможности ошибок внимания, забывчивости, утомляемости (плановик-бухгалтер, учитель, врач и т.д.). Подобные факты свидетельствуют о неисчерпаемых возможностях в трудовой деятельности людей при условии адекватности их мотивационной сферы.

Обобщение этих, вероятно, наиболее интересных в психологическом отношении, фактов было затруднено следующими причинами: не всегда удавалось выяснить в каких случаях сохранение больных на работе было обусловлено механизмами компенсации и гиперкомпенсации, а в каких – доброжелательным отношением и помощью коллектива сотрудников, гуманностью законодательства о труде.

Материал данного исследования может быть частично использован при решении вопросов общей профориентации здоровых людей. Осознание своих достоинств и недостатков бывает неточным и даже неправильным не только при поражении мозга. Описанные в работе типы искажения внутренней картины болезни ни в коей мере не могут быть перенесены на характеристику самосознания здоровых людей. Неправомерно вообще переносить закономерности патологии на анализ психики здоровых людей. Однако в норме, как мы только что указали, сознание своих возможностей также бывает недостаточно адекватным. Это приводит к неудачному выбору трудового и учебного маршрута. Изучение грубых ошибок трудоустройства, наблюдающихся у больных с поражением нервной системы, может быть использовано для того, чтобы избежать подобных ошибок у здоровых.

ВЫВОДЫ.

1. Экспериментально-психологическое исследование больных, стационировавшихся в психиатрическую клинику в связи с органическим поражением мозга, позволило обнаружить среди них значительное количество лиц трудоспособных или только находящихся на грани инвалидности. При этом не выявилось прямой зависимости между тяжестью поражения нервной системы, состоянием умственной работоспособности и степенью сохранности трудоспособности.

2. Исследования показали, что трудоспособность изучавшихся больных снижается не только и не столько по причине тех нарушений психики, которые вызывались поражением мозга, но и в значительной мере обуславливается искажением внутренней картины болезни. Это искажение становится существенным дополнительным фактором, снижающим трудоспособность больных.

3. Искажение внутренней картины болезни проявляется в отношении больных к работе, к избранному виду трудовой деятельности, к своей болезни и к себе.

Если внутренняя картина болезни не искажена, то больные сохраняли работоспособность, несмотря на церебрастению (1 гр.):

- больные, искажение внутренней картины болезни проявилось в бездумном отношении к выбору того или иного конкретного вида труда, могли бы сохранить трудоспособность при целесообразной профориентации (2 гр.);

- более грубое искажение внутренней картины болезни проявлялось в виде ипохондрической фиксации или некритического отношения к своему состоянию. У этих больных чаще наблюдалась неоправданная инвалидизация (3 гр.);

- если искажение внутренней картины болезни достигало степени некритичного отношения к своей личности (повышенного уровня притязаний, либо резкого его понижения) – у этих больных было затруднено трудоустройство. Нередко возникала вторая болезнь – алкоголизм, и в результате инвалидизация.

4. Характер искажения внутренней картины болезни у больных, перенесших органическое поражение мозга, может служить косвенным индикатором преморбидных особенностей их личности.

Эти особенности проявляются в том, какими действиями или поступками реагирует больной на перенесенное заболевание. Как меняется его ценностная ориентация и отношение ко всему окружающему.

5. Опыт изучения ошибок, допущенных при трудоустройстве больных с органическим поражением ЦНС, может быть использован в общей проблеме профориентации (учет уровня притязаний, самооценки и отношения к труду).

6. Использование квалификации психолога при разработке трудовых рекомендаций больным может способствовать уменьшению количества случаев инвалидизации.

Основное содержание диссертации изложено в следующих работах:

1. Психофизиологическое исследование влияния аутогенной тренировки на личность больных с резидуальной органикой. 2научная конференция «Физиологические корреляты психической деятельности». Программные материалы и тезисы докладов к конференции 30-31 марта 1972г. Курск.

2. «О трудоустройстве больных (не инвалидов), перенесших органическое заболевание мозга». Конференция невропатологов, нейрохирургов и психиатров, посвященная 50-летию образования СССР. Целиноград, 1972г.

3. Трудовые рекомендации больным, перенесшим органическое поражение ЦНС. Тезисы докладов конференции «Проблемы патопсихологии». М.,1972г.

4. О возможности труда после тяжелых поражений ЦНС. Сб. МГУ «Психологические исследования в психиатрической клинике». 1974г.

5. Психологический подход к профессиональным рекомендациям психически больных. Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №12 1974г.



Сайт для практических психологов Practic.ChildPsy.ru Подписка на журналы по психологии на PsyJournals.ru

Сайт для практических психологов

Практический психолог – www.practic.childpsy.ru

Сайт предназначен для практических психологов, работающих в системе образования Москвы и посвящен основным направлениям деятельности практического психолога.

Портал психологических изданий - PsyJournals.ru

Открыта подписка на электронные версии журналов по психологии:

Полный каталог журналов и сборников конференций по психологии (26)

Труба металлопластиковая

Поставка полипропиленовых труб. Труб, фитингов, запорной арматуры и др

tdsu.ru


Такелаж и такелажные работы в Москве

Погрузочно-разгрузочные и такелажные работы

rostakelag.ru


Библиотека Диссертации Мероприятия Образование Новости
 
RSS-лентыEmail-подписка
 

© 2005–2013 Детская психология — www.Childspy.ru, Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС 77-38247
© 1997–2013 Московский Городской Психолого-Педагогический Университет
© 1997–2013 Факультет Психология образования
Любое использование, перепечатывание, копирование материалов портала производится с разрешения редакции

  Яндекс цитирования Яндекс.Метрика
Инновационный проект МГППУ - iop.mgppu.ru